Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению

Опубликовано в рубрике
Cкачать: ms-word

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 14 декабря 2009 г. № 984н

 

                                                                                       Медицинская документация

                                                                                       Учетная форма № 001-ГС/у

 

 

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу
или её прохождению

от « » 20 г.

 

 

1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

 

  1. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования[*], куда представляется Заключение
Администрация Ретюнского сельского поселения Лужского муниципального района,
188285, Ленинградская обл., Лужский р-н, дер. Ретюнь, ул. Центральная, д. 13

 

3. Фамилия, имя, отчество
(Ф. И. О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

 

4. Пол (мужской/ женский)*

 

5. Дата рождения

 

6. Адрес места жительства

 

  1. Заключение

 

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 

Должность врача, выдавшего заключение
(подпись) (Ф. И. О.)
Главный врач учреждения здравоохранения
(подпись) (Ф. И. О.)

 

Место печати

[*] Нужное подчеркнуть.