СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

«____» _______________ 20__ г.

Я, __________________________________________________________________________________________________________________________,

                                                                            ^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________,

паспорт: серия ______ № _____________ выдан _____________, _____________________________________________________________________

                                                                                                                                 ^{(дата выдачи)                                             (кем выдан)}

даю согласие ________________________________________________________________________________________________________________,

                                                  ^{(наименование или фамилия, имя, отчество оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)}

по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, содержащихся в карточке личного приема граждан в Администрации Ретюнского сельского поселения Лужского муниципального района Ленинградской области, на _________________________________.

(срок, в течение которого действует согласие)

___________________                                                                                                                                 _____________________________________

(подпись)                                                                                                                                                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________

(дата)